2018학년도 경기도교육청 지정 / 안양시 지원

안양예술영재학급 응시원서

수험번호		접수번호		담당자 인

지 원 자	성명		성별		연락처
	생년월일		학년/반		재학학교
	주소

보호자	성명		연락처		지원자와 관계

지원학과	과	전공(무용과 지원자만 기재하세요)

본인은 안양예술영재학급에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 보호자 연서로 지원합니다. 2017년 월 일
	지원자		□
	보호자		□

소속

학교장

직인

위에 기재한 사항은 사실과 상위 없음을 증명함 2017년 월 일
		학교장
안양예술고등학교장 귀하

사  진

(3×4cm)