학 부 모 동 의 서

(개인정보 제공 및 활용 포함)

지 원 자
성명
소속	학교 학년
생년월일	(남 , 여)
주소

학 부 모
성명
생년월일	생략
학생과의 관계
연락처	자 택
	핸드폰

학부모 (            )는 지원자 (             )의 경기도교육청 지정 안양예술영재학급 입학을 위한 선발고사 응시에 동의하고, 선발고사와 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. 또한, 최종 합격 시에는 영재학급 교육과정 운영에 성실히 참여시킬 것을 서약합니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 소속, 전화번호, 주소 등

2. 개인정보의 수집 이용목적

- 선발고사 관련 업무 및 안내 등

3. 개인정보의 보유, 이용기간

- 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 사용목적이 종료 또는 개인이 삭제 요청시 까지 보유

년     월     일

학부모             □

안양예술고등학교장 귀하