개인 심리상담 신청서

의뢰경로	□자의 □권유			신청일시	년 월 일
신청자 소속	학년 반	성별	남 여	신청자 이름
	전공
생년월일	년 월 일			연락처
담임교사/ 학부모 권유시 사유:

* 상담하고 싶은 분야에 ✔표 하세요.

상 담 영 역	내 용
정신건강	□ 우울/회피 □ 주의산만 및 과잉행동 □ 충동(분노)조절문제 □ 자살, 자해문제 □ 기타
학업	□ 시험불안/학업 스트레스 □ 성적부진 □ 학업중단 □ 학습동기 및 흥미부족 □ 시간관리 □ 기타
진로	□ 진로변경 및 전환 □ 진로적성 탐색 □ 학교생활 부적응 □ 기타
대인관계	□ 친구 관계 □ 교사와의 관계 □ 이성 관계 □ 부모 가족관계 □ 기타
성격	□ 소극적/과민한성격 □ 완벽성향/경직된 성격 □ 의존적/우유부단한성격 □ 자기중심적/독단적 성격 □ 충동적/공격적 성격 □ 기타
생활/일탈/비행	□ 가출 □ 늦은 귀가/잦은 외박 □ 등교 거부 □ 음주/흡연/약물오ㆍ남용 □ 기타
기타	□ 학교폭력 □ 가족문제 □ 인터넷 과다사용‧중독 □ 성문제/성폭력 □ 다문화
심리검사	□ 지능적성검사 □ 성격인성검사 □ 정신건강검사 □ 기타

* 상담을 통해 이루고자 하는 상담목표가 있다면 무엇인지 구체적으로 써 주세요.

* 상담신청 계기	□ 스스로 선택 □ 선생님(부모님)의 권유 □ 친구(선배/후배)의 권유 □ 기타 ( )
* 이전 상담 경험	□ 없다 □ 있다 □ 경험이 있다면, 언제: 어디서: □ 상담내용 :

상담신청 및 개인정보제공 동의서 (학생용)

1.	학생 정보

성명				성별	□ 남 □ 여	생년월일
학년/반	학년 반 전공					연락처
가족사항	관계		성명		연령	친밀도		동거 여부
						나쁨 좋음
						1 2 3 4 5
						1 2 3 4 5
						1 2 3 4 5
						1 2 3 4 5
						1 2 3 4 5
학교 성적			□ 상 □ 중 □하
상담 받고 싶은 영역		※ 해당 항목에 모두 ☑하세요. □학업 □진로 □성격 □대인관계 □가족관계 □일탈 및 비행 □자살□자해 □학교폭력 □인터넷 사용 □심리□정서 관련 □기타( ) □ 위의 내용과 관련하여 또는 그 외 상담 받고 싶은 내용을 간단히 작성해 주세요.

2. 학교 상담실에서 진행하는 상담 및 심리검사의 내용에 대해서는 비밀이 보장됩니다.

다만 아래와 같은 경우에는 비밀이 보장되지 않을 수 있습니다.

□ 자신 또는 타인의 생명이나 안전이 위험한 경우

□ 아동학대 및 학교폭력을 알게 되거나 의심이 되는 경우

□ 법에 따라 정보를 공개해야 하는 경우

□ 전염성 있는 질병을 가지고 있을 경우

※ 상담 내용 중 자신이나 타인을 해칠 수 있는 경우에는 그 내용을 가족 또는 중요한 주변       사람에게 알리는 것을 원칙으로 하고 있습니다. 상담 중 외부 전문기관(병의원 및 상담센터) 과의

연계가 필요한 경우, 상담자의 권유에 적극적으로 협조해주시기 바랍니다.

3. 상담은 보통 주1회, 50분 정도 진행됩니다. 사전 연락 없이 무단으로 결석하지 않을 것을 약속해 주시기 바랍니다.

위와 같이 상담을 신청하며 상담에 필요한 관련 정보를 제공하는데 동의합니다.

(「개인정보보호법 및 동법 시행령」근거)   □ 동의   □ 미동의

※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 상담 및 관련 교육활동 참여에 제한이 있을 수 있습니다.

년     월     일           신청인             (서명)

상담 동의서 (보호자용)

안양예술고등학교 상담실

1. 상담은 화요일, 수요일, 금요일 일과 중 학생과 사전 협의한 시간에 진행하며, 수업 시간에도 진행될 수 있음을 알려드립니다. 상담의 횟수는 총 1회~10회 가량 진행되며, 이는 학생의 심리·정서적 상태와 변화에 따라 달라질 수 있습니다. 1회기 상담은 총 1교시(50분)동안 진행됩니다.

2. 상담한 내용은 절대 비밀이 보장되며, 다만 부모, 교사가 의뢰한 경우에 제한적인 정보 제공과 교육적 자문이 이루어질 수 있습니다. 그러나 아래와 같은 경우는 비밀이 보장되지 않을 수 있습니다.

□ 학생이 자신이나 타인에게 해를 끼칠 의도나 계획을 가진 경우

□ 아동학대 및 학교폭력을 알게 된 경우나 의심하는 경우

□ 법에 따라 정보를 공개해야 하는 경우

□ 약물 복용이 필요하거나, 전염성 있는 질병을 가지고 있을 경우 등

---------------------------절------------취------------선---------------------------

본인은 위 학생의 보호자로서 (               )가

안양예술고등학교 상담실에서 상담 받는 것에 동의하며

상담활동에 적극적으로 협조할 것을 약속합니다.

※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 상담 및 관련 교육활동 참여에 제한이 있을 수 있습니다.

소속	학년 반 번	성별	□ 남 □ 여
학생 성명	(서명)
보호자 정보	학생과의 관계 : ( )	(서명)

년     월     일