상담 신청서

의뢰경로

□ 자의      □ 권유

접수일

년    월     일

성 명

성별

□ 남  □ 여

사례번호

no.

의뢰인

생년월일

년    월     일

학년

반

전공

연락처

학교성적

□ 상          □ 중        □ 하

부부친밀

□ 아주 멀다   □ 멀다   □ 보통이다   □ 가깝다   □ 아주 가깝다

부모와대화

□ 안하는 편이다        □ 자주하는 편이다

가족

사항

이름

관계

연령

자신과의 친밀정도

동거

여부

매우

멀다

멀다

보통

가깝다

매우

가깝다

가족형태

□ 결혼    □ 이혼가정    □ 재혼가정    □ 한부모    □ 별거    □ 기타

친밀관계

가장 가까운 친구 또는 가족은

상담경험

상담치료 종류

일반상담 □   심리검사 □   놀이/미술치료 □    약물치료 □

이전상담경험

□유  □무

기관:

기간:

요즈음 당신의 문제 사항 (V표 하세요)         ▶ 주호소 문제:

가족관계		부모님간의 갈등/폭력		결손/재구성가정/적응문제		가출
친구관계(대인관계)		(왕)따돌림		비행또래와 어울림		신체/외모/비만
학교생활		학교 중도포기		학업문제/성적부진/시험		분노
진로		성격/자신감/회피		성문제/성폭력/성학대		자살충동
이성문제		정신건강(불안,초조,우울)		컴퓨터/핸드폰 과다사용		집중력
(집단)폭력		알콜/약물/담배		재정문제		기타사항

담임/부모  의뢰시, 사유

(참고사항)

※ 굵은 선 안쪽을 기입하여 주세요. ※ 위 사항은 절대 비밀을 보장합니다.

교내 상담 동의 및 개인정보 동의 안내

학생들의 심리·정서적 안정과 학교생활 적응을 돕고, 상담활동을 전문화하여 학생들의 고민과 문제를 함께 해결하고자 노력하고 있습니다. 이에 학생, 학부모 상담활동 동의와 개인정보 수집·이용 동의를 구하고자 하오니, 아래 내용을 살펴보신 후 작성하여 선생님께 제출해 주시기 바랍니다.

■ 개인 상담 참여 동의

□ 교내 상담실로 의뢰·이용하는 것에 동의합니다.

□ 수업시간 중 상담 진행하는 것에 동의합니다.

■ 개인정보 수집·이용 동의

□ 수집목적: 상담 및 관련 교육프로그램 운영, 상담기록

□ 수집항목: 필수항목(학교, 학년, 반, 번호, 성명, 성별, 전화번호, 주소, 상담일시, 생년월일, 의뢰인과의 관계)

□ 보유·이용기간: 5년

■ 민감정보 수집·이용 동의

□ 수집목적: 학생의 요청에 의해 진행되는 상담에 이용

□ 수집항목: (필수항목) 상담주제, 상담회기 진행내용, 심리검사결과, 위기상담시 상담개입

□ 보유·이용기간: 5년

■ 학생상담 비밀보장 안내

상담실에서 상담한 내용은 비밀이 보장됩니다. 다만, 외부 기관 및 심리검사를 의뢰한 경우에는 제한된

정보 제공과 교육적 자문이 이루어질 수 있고, 아래와 같은 경우 비밀보장이 되지 않을 수 있습니다.

□ 학생 자신(자해나 자살 위기) 또는 타인의 생명이나 안전을 위협하려는 의도를 나타낼 때

□ 전염성이 있는 질병을 가지고 있는 경우

□ 아동학대 및 학교폭력을 알게 된 경우나 의심이 되는 경우

□ 법에 따라 정보를 공개해야 하는 경우

■ 상담 녹음 동의 (외부전문가 자문이 필요한 경우에만, 학생 동의를 구할 예정)

상담실은 보다 효과적인 상담 서비스를 제공하기 위해 필요한 협조 사항에 대해 동의를 구합니다. 상담

교사의 자문을 목적으로 여러분의 상담 내용을 녹음할 수 있음을 알려드립니다. □ 동의   □비동의

■ 안내사항

상담은 주1회, 1교시(50분)동안 진행합니다. 상담실 약속이 정해지면 미리 해당 시간 담당교사에게 상담실 확인증을 제출하며, 수업은 출석으로 인정됩니다. 부득이하게 상담을 취소할 경우, 최소 하루 전에 담임선생님 또는 상담선생님께 알려야 합니다. 사전 연락 없이 늦을 경우, 상담 약속 시간에 한해서 상담을 받으실 수 있으며 2회 이상 상담이 이루어지지 않을 시, 전화나 문자 통보 후 자동종결 처리됨을 알려드립니다.

위 내용을 충분히 알고 있으며, 상담실 이용 규정에 동의합니다.

2026년     월     일

내담자                    (서명)

보호자                    (서명)

<상담 및 개인정보 동의서>