지  원  서

최근 3개월 이내 칼라 사진 (3cm☓4cm)		지원전공과	음악과 전 공 :
		성명	(한글)		(한자)		성별
		생년월일			연락처		병역 사항	□ 필 □ 미필 □ 면제 □ 해당없음
		주소

학력사항	학교명	학과	복수전공 (부전공)	졸업 여부	재학기간		소재지	평점 (전학년)
			고등학교		년 월 일
					~	년 월 일
	대학교 대학(학부)	학과 전공			년 월 일				점
					~	년 월 일		(100점 만점)
	대학교 대학(학부)	학과 전공			년 월 일				점
					~	년 월 일		(100점 만점)
	대학교 대학원(석사)	학과 전공			년 월 일				점
					~	년 월 일		(100점 만점)
	대학교 대학원(박사)	학과 전공			년 월 일				점
								(100점 만점)
					~	년 월 일

경력사항	기간	근무처	부서(직위)	담당업무
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월

제자현황	학년	성명 [신입생, 재학생 표기]	학년	성명 [신입생, 재학생 표기]
		[신입생, 재학생]		[신입생, 재학생]
		[신입생, 재학생]		[신입생, 재학생]
		[신입생, 재학생]		[신입생, 재학생]

계좌번호	은행명
	계좌번호

기타경력	내용

년       월      일

지원자:             (인)

안양예술고등학교장 귀하

자 기 소 개 서

※ 분량 제한 없음	지원전공과(		)	성명(		)

【 개인정보 제공 · 이용 동의서 】

1. 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	◆ 전공실기지도 강사 계약
수집·이용할 항목	◆ 필수적 정보 - 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 사진 등
동의를 거부할 권리 및 불이익	◆ 위 개인정보 중 필수적 정보의 수입·이용에 관한 동의는 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 진행이 가능합니다.

2. 제공에 관한 사항

제공받는 자	◆ 안양예술고등학교
제공받는 자의 이용목적	◆ 제공업무에 필요한 업무수행
제공할 목적	◆ 개인정보 수집·이용에 동의한 필수적인 정보에 한함
동의를 거부할 권리 및 불이익	◆ 위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 진행이 가능합니다.

3. 동의에 관한 사항 (본인 동의여부 체크)

◆ 본인은 귀교가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

- 필수적 정보 : 동의함 □    동의하지않음 □

4. 보유기간

◆ 전공실기지도 강사 채용업무를 계속하는 동안 보유․이용할 수 있음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

년      월       일

성 명 :                (인)

안양예술고등학교 귀하

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 안양예술고등학교의 취업자로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 안양예술고등학교의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(아래쪽)행정정보 공동이용 사전동의서 작성요령

3. 공동이용 행정정보(구비서류) : 작성하지 않음

연번	행정정보명	연번	행정정보명

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「개인정보 보호법」 시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.

(필요시 기재사항)

(☑주민등록 ☐여권 ☐외국인등록 ☐운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항 :

읽으시고 날짜, 성명, 생년월일, 서명, 전화번호 기재

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월      일

대상자   본인          성    명 :                  (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

서식 1> 행정정보 공동이용 사전동의서

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 안양예술고등학교

2. 이용사무(이용목적) : 신규 채용자 결격사유조회

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「개인정보 보호법」 시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.

(필요시 기재사항)

(☑주민등록 ☐여권 ☐외국인등록 ☐운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월      일

대상자   본인          성    명 :                  (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

청렴이행서약서
본인은 안양예술고등학교의 전공 주간실기 계약에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다. 공정한 직무수행을 방해하는 알선·청탁을 통하여 계약과 관련된 특정 정보의 제공 요구 등 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다. 계약체결 및 계약이행 과정에서 관계담당자에게 직·간접적으로 금품·향응등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.
	202 . . .
	서약자 : 성명	(인 또는 서명)
안양예술고등학교장 귀하

청렴이행서약서
본인은 안양예술고등학교의 방과후 학교 지도 계약에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다. 1. 공정한 직무수행을 방해하는 알선·청탁을 통하여 계약과 관련된 특정 정보의 제공 요구 등 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다. 2. 계약체결 및 계약이행 과정에서 관계담당자에게 직·간접적으로 금품·향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.
	202 . . .
	서약자 : 성명	(인 또는 서명)
안양예술고등학교장 귀하

비위면직자 등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

비위면직자 등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

- 공공기관의 신규 직원 지원자(기간제 포함) 작성용 -

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 상 비위면직자 등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로,

(채용, 공공근로) 지원 시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

연번	문항	해당여부
1	공직자로 재직한 경험이 있다.	해당 □ / 미해당 □
	※ 공직자: 부패방지권익위법 제2조 제3호 가. 「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자 나. 공직유관단체의 장 및 그 직원 다. 제1호마목에 따른 각급 사립학교의 장과 교직원 및 학교법인의 임직원
⇨ 1번 문항 ‘해당’ 체크 시 2~4번 진행, ‘미해당’ 체크 시 2~4번 생략
2	‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있다. (다만, 적발 시기는 재직 중, 퇴직 후 불문)	해당 □ / 미해당 □
	※ 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호 가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위 나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위 다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위 ※ (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실 → 부패행위 비해당 금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령 → 부패행위 해당
⇨ 2번 문항 ‘해당’ 체크 시 3~4번 진행, ‘미해당’ 체크 시 3~4번 생략
3	3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있다.	해당 □ / 미해당 □
	3-2. 현재 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았다.(5년내)	해당 □ / 미해당 □
	⇒ 1, 2, 3-1. 3-2. 모두 해당 시, 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제1호)
4	4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만 원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있다.	해당 □ / 미해당 □
	4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았다.(5년 내)	해당 □ / 미해당 □
	4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로 개정된 것) 시행(’16.9.30.) 이후 퇴직자이다.	해당 □ / 미해당 □
	⇒ 1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 모두 해당 시, 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제2호, 부칙 제2조)

※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다(면접자료 등으로 활용 불가)

년    월    일

지 원 자                           (서명)